협력병원 협약 신청서

■ 기관현황

1. 의료기관명

요양기관번호

2. 대 표 자

면허번호

3. 개설허가일자

0000 년 00 월 00 일

종    류

4. 소 재 지

(우      )

5. 전화번호

팩스번호

6. 홈페이지

E-MAIL

1. 목적

조선대학교치과병원과 ____________(이하 협력병원) 사이에 상호 환자의뢰, 최신 치의학정보의 교류 및 의료자원의 효율적 이용을 통해 지역주민에게 양질의 치과의료서비스를 제공하고 긴밀한 협력체계를 유지함을 목적으로 한다.

2. 협력 사항

1) 환자 진료를 위한 협력

가. 협력병원은 환자의 진단 및 치료를 위해 조선대학교치과병원의 시설 및 장비의 이용이 필요한 경우 조선대학교치과병원에 환자의 진료를 의뢰한다.

나. 조선대학교치과병원은 의뢰된 환자에 대한 진료 결과 협력병원에서 지속적인 관찰 및 치료가 필요하다고 판단되는 경우 협력병원에 환자 및 진료결과를 회송한다.

다. 조선대학교치과병원은 진료 결과 회송이 필요하지 않은 환자에 대해서는 진료 종결 후 그 결과를 서면 또는 전자우편으로 협력병원에 알린다.

라. 조선대학교치과병원은 협력병원에서 의뢰된 환자에 대한 편의를 최대한 제공한다.

마. 협력병원의 조선대학교치과병원 진료 이용과 관련된 위탁치료의 항목, 수가 등은 별도로 협의하여 정할 수 있다.

2) 치의학정보의 교류

가. 조선대학교치과병원은 치의학정보의 공유를 위하여 협력병원에 집담회 등 학술활동에 참여할 수 있는 기회를 제공한다.

나. 조선대학교치과병원은 협력병원의 요청이 있을 경우 협력병원 직원의 업무연수, 교육 및 업무점검 등 지원에 적극적으로 협력한다.

3. 협약기간

1) 본 협약은 조선대학교치과병원과 협력병원이 협약 내용에 동의한 날로부터 효력이 발생한다.

2) 본 협약기간은 3년으로 하되, 기간 만료 30일 전에 어느 일방으로부터 협약의 변경 또는 종료의 통지가 없는 경우에는 본 협약과 동일한 조건으로 자동 갱신된다.

※구비서류  1. 의료기관 개설 신고증 사본 1부

2. 협력병원 정보 조사지 1부.

본인은 상기 협약을 준수하여 귀 치과병원과 협약을 신청합니다.

20  년   월   일           대표자 :                 (서명, 인)

· 협력병원 담당자 성명 :

· 전  화 : (     )     -            · FAX :  (    )     -

· E-Mail :

협력병원 정보조사지
■ 병원 기본 현황
의료기관명								요양구분
주 소								요양기관번호
전화번호						팩스번호
대표자	성명/직함					면허번호
	출신대학교					수련병원명
	진료과목					세부전공
	전화번호			000-0000-0000		E-Mail
전원(의뢰) 담당자		성 명					직 위
		연락처			000-0000-0000		E-Mail
■ 조사 내용
진료과목			□구강악안면외과 □치과보철과 □치과교정과 □소아치과 □치주과 □치과보존과 □구강내과 □영상치의학과 □예방치과 □구강병리과 □통합치의학과 □추가 진료과( )
클리닉(센터)
주요시설장비			□유니트( )대 □덴탈-CT( )대 □파노라마( )대 □캐드캠( )대 □PACS □EMR □홈페이지 □ □
인력현황			□치과의사( )명 □치과위생사( )명 □간호조무사( )명 □치과기공사( )명 □치과코디네이터( )명 □행정직원( )명 □ ( )명 □ ( )명
■ 그 외 의료진 이력 (의료진 이력 추가 시 별지 작성)
의료진	성명/직함					면허번호
	출신대학교					수련병원명
	진료과목					세부전공
	전화번호			000-0000-0000		E-Mail
의료진	성명/직함					면허번호
	출신대학교					수련병원명
	진료과목					세부전공
	전화번호			000-0000-0000		E-Mail
의료진	성명/직함					면허번호
	출신대학교					수련병원명
	진료과목					세부전공
	전화번호			000-0000-0000		E-Mail
귀 치과병원과의 협력병원 협약 신청을 위한 구비서류로 정보조사서를 제출합니다. 20 년 월 일 대표자 : (서명, 인)
※ 본 정보조사지는 해당기관의 최신정보 구축을 위하여 주기적으로 실시될 예정이며 상기 내용의 변경 및 문의사항이 있을 시 연락 바랍니다. 작성 후 팩스로 송신 바랍니다.
조선대학교치과병원 총무팀 ｜ ☎ 062-616-3906 ｜ FAX 062-616-3704