의료급여법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2011.4.15> (앞 쪽)
의료급여의뢰서
사용구분 (해당항목에□에 √표기)	□ 선택의료급여기관 미적용자를 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우 (「의료급여법 시행규칙」제3조제2항에 따른 의료급여 진료절차) □ 선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우 (「의료급여법 시행규칙」별표 1 제1호다목에 따른 의료급여 진료절차) □ 선택의료급여기관으로부터 의뢰된 후 다른 의료급여기관으로 재의뢰하는 경우 (「의료급여법 시행규칙」별표 1 제1호라목에 따른 의료급여 진료절차)
보장기관기호			보장기관명
세대주성명			생 년 월 일
수급권자성명			주민등록번호		-
주 소
상 병 명					상병분류기호
진 료 기 간	. . . ～ . . .		진 료 구 분		입원․외래
환자상태 및 진료의견
「의료급여법 시행규칙」 제3조제2항 및 별표 1에 따라 의료급여를 의뢰합니다. 년 월 일장 의료급여기관 기호 : 소 재 지 : 대 표 자 : (인) 담당의사 : (서명 또는 인) 의료급여기관 대표자 귀하
첨부서류		없음		수수료 없음
유의사항 1. 환자상태 및 진료의견란에는 현재 증상, 검사, 투약 등 주요 진료내용을 구체적으로 적으시기 바라며 여백 부족 시에는 뒤쪽을 활용하기 바랍니다. 2. 수급자는 의사의 발급일로부터 7일 이내(공휴일 제외)에 의료급여기관에 제출하여야 합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

환자상태 및 진료의견