조선대학교치과병원 발전기금 약정서

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기부자정보 (세액공제 받으실 분)	성 명 (사업자명)					주민등록번호 (사업자등록번호)		기부금 영수증 발급에 필요하므로 전체 기재요망
연락처	직장명					직 위
	주 소	(우 )
	E-mail					연락번호
구 분	( )
	※ 조선대학교 동문일 경우 기재해 주세요 ( ) 대학(원) ( ) 학과(학부) 졸업년도 : 년( 회)
기부금종류	종류 : ( ) ※ 첨부 : 현물(물품) 기부단가 산정 명세서
기 부 액	금 원정 (￦ )
납부기간	( 20 년 월 일 ) ( 20 년 월부터 20 년 월까지 ) ( 원씩 회)
납부방법				▪ 병원발전기금 : 광주은행 002-127-001671 예금주 : 조선대학교치과병원 ▪ 이클린기금 : 광주은행 1107-021-119149 예금주 : 조선대학교치과병원
				▪ 교직원만 선택
				▪ 발전기금 담당자
기부용도			( )				( )

▪ 개인정보 수집 및 이용 안내

개인정보 이용목적 및 근거

기부금품모집 및 사용에 관한 법률 시행령 제19조, 소득세법 제160조의3, 소득세법시행령 제113조 제1항, 제208조의3, 소득세법 시행규칙 제58조 등에 따른 기부금 영수증 발급 및 보관에 사용됩니다.

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기부자의 자료 삭제 요청이 있을 때까지 및 준 영구

(단, 기부금영수증 발급과 관련된 항목은 목적 달성 후 폐기)

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‣ 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

‣ 기부행사 안내 및 홍보물 발송 등에 개인정보를 이용하는데 동의하십니까?

위와 같이 조선대학교치과병원 발전기금 모금 사업에 참여하고자 약정서를 제출합니다.

20   년      월      일

기 부 자                   (날인 또는 서명)

조선대학교치과병원장 귀하

이 약정서를 작성 후 팩스 또는 우편으로 보내주세요.

○ 문의 □ 062-220-3901/3805 / FAX 062-234-2119, 062-232-7776

○ (우)61452 광주광역시 동구 필문대로 303,  조선대학교치과병원 5층 기획팀